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中国卫生杂志深度访谈 | 黄飞：推动医改，需要勇气和智慧
自2009年至今，广东省深化医药卫生体制改革在“保基本、强基层、建机制”上持续发力，紧紧抓住改革各阶段主要矛盾，坚持一张蓝图绘到底，在全国医改工作中实现了从“跟跑”到“领跑”的阶段性跨越。
回顾十余年广东医改历程，大致分为几个阶段？每阶段有什么特点和重点？改革碰到过哪些堵点和困难？在攻坚克难的过程中，又有哪些心得和感受？针对上述问题，记者采访了新一轮广东医改的推动者和亲历者之一——广东省卫生健康委党组副书记、副主任、一级巡视员黄飞。
▲2020年10月22日，广东省卫生健康委党组副书记、副主任黄飞在全省深化医改专题培训班上作工作部署
第一阶段：
重点突破，坚持发展才是硬道理
❏ 《中国卫生》：广东本轮深化医改分为哪几个阶段？主要特点是什么？黄飞：广东省本轮深化医改的总体目标和步伐，与国家“保基本、强基层、建机制”的主攻方向保持一致。我个人理解，根据不同时期不同的改革重点任务，广东省本轮深化医改大概可以分为3个阶段。第一阶段应该为2009—2015年。
在这一阶段里，2009—2011年是重点突破期，主要解决看病难、看病贵问题。省政府先后出台医药卫生体制改革近期重点实施方案等政策文件，坚持医疗卫生事业的公益性，增强改革的可操作性，在完善医保制度、建立基本药物制度、健全基层卫生服务体系、促进基本公共卫生服务均等化以及公立医院改革试点等5个方面进行重点突破，进而带动全面改革。
自2011年起，广东省按照国家要求，把基层医疗卫生机构（指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）列为公益一类事业单位，实施“收支两条线”管理，对稳定基层医疗卫生机构起到了积极作用，尤其是对偏远地区、底子薄弱、效益一般的基层医疗卫生机构起到了“兜底”保障作用。但改革也带来了一些新问题：人才流失较为严重，医务人员积极性不高，医疗卫生资源配置不平衡，分级诊疗机制不完善。导致上述问题的主要原因是运行机制不活、保障水平较低、薪酬待遇低、基层服务能力不强。
针对上述问题，广东下定决心，对“收支两条线”等政策做出调整，逐步释放了基层医疗卫生机构活力。推出了“广东版”基本药物目录，将目录中的药物数量由最初的700多种逐步扩充到1300多种，基本解决了基层百姓用药问题。
2012—2015年，医改的系统性和整体性进一步增强。广东以全面促进人民健康为中心，发布并逐步落实广东省卫生事业发展“十二五”规划、“十二五”期间深化医药卫生体制改革实施方案，明确并加强政府在基本医疗卫生制度建设中的规划、统筹、服务和监管等方面的职责，进一步强化基本医疗和公共卫生的公益性。2012年，省政府印发县级公立医院综合改革试点实施意见等政策文件，重点推进县级公立医院改革和城市公立医院改革试点。整体来说，这一阶段是广东新一轮医改的探索期，过程中也有一些反复，但总体上坚持小步快跑，到2015年年底，广东医改基本上形成了稳定的框架。
❏ 《中国卫生》：在这一阶段，广东基层卫生综合改革出现了“公益一类财政保障，公益二类绩效管理”“县招县管镇用”等特色机制，和“罗湖医改”“高州模式”“花都一元钱看病”等改革亮点，这些改革的底层逻辑是什么？
黄飞：医改的重心和方向是“保基本、强基层、建机制”，在改革中我们体会到，如果没有好的机制，根本保不住基本。所以在这一阶段，我们着重在“建机制”上持续发力，用机制保障来促进基层稳、基层强。
“强基层”最大的堵点和难点，还是医务人员下得去、稳得住的问题。实际上，在本轮改革的前半程，我们的很多探索都是围绕这个问题来展开，改革的过程也是不断突破体制机制障碍的过程。
2015年，广东针对基层医疗服务能力开展深入调研分析，发现一些基层卫生院硬件措施建得很好，但医护人员积极性不高。为解决乡镇卫生院“基础弱、留人难”问题，我们率先在湛江市徐闻县推行县镇一体化，将乡镇卫生院划归县级公立医院管理，取得显著效果。但随着改革推进，也出现了新问题：乡镇卫生院是公益一类机构，县医院是公益二类机构，两者间薪酬分配机制无法打通，医务人员承担相同的工作，但薪酬水平却差距很大，机构间人员流动很难实现。于是，我们开始探索推进财政对基层医疗卫生机构按照公益一类予以保障，收入分配按照公益二类管理和运行，有效解决了基层动力不足、活力不够等问题。这一探索也引发过一些担忧和争议，最终，经过反复讨论形成共识，这一利好政策开始落地试点并逐步推开，基层医务人员的积极性得以激发。
“存量”问题解决了，那“增量”怎么办？为了帮助基层引入培育更多人才，广东继续在“建机制”上动脑筋，如推行灵活的人事管理政策，出台了包括实行“县招县管镇用”，鼓励建立“人才池”等制度，使编制和人才可在全县统一调配和流动，进一步增强基层吸引力。
上述改革实践的过程，体现了广东推动医改的思路和精神。改革中，广东始终秉持“目标导向、问题导向”的原则，咬住问题不放松，积极探索灵活的解决措施。对于看准的工作，就坚定地往前走，尤其在面对困难时，一定要有勇气、有智慧去推动改革，坚持发展才是硬道理，坚持实事求是的工作作风。我国幅员辽阔，省情、市情、县情各不相同，所以一些政策不能全省推的，我们就在地方上先试点，“招式不在好看，管用就好”。正因如此，广东各地才能产生一些符合自身特点，又有复制和借鉴价值的务实举措。
第二阶段：
快速发展，卫生健康事业量质齐升
❏ 《中国卫生》：广东医改的“中段”开展了哪些重点工作？
黄飞：2016年召开的全国卫生与健康大会，是我国卫生健康事业发展改革的重大转折。也是在2016年，广东开始谋划新一阶段的医改工作。从时间上来看，整个广东医改的第二阶段，与我国“十三五”时期基本重合。
这一阶段，为广东医改的快速提升期。围绕“三个定位、两个率先”的目标要求，实施“建设卫生强省、打造健康广东”发展战略，坚持以人为本、健康优先，政府主导、社会参与，改革引领、创新驱动，立足省情、协调发展的主要原则，进入了卫生健康事业快速发展、量质齐升、成果频出的新阶段。
这一阶段，广东从加强顶层设计入手，加快推动各项改革不断深入。省委、省政府发布关于建设卫生强省的决定和深化医药卫生体制综合改革实施方案，并配套出台了医疗卫生强基创优行动计划、构建医疗卫生高地行动计划等一系列重要文件。
这一阶段，广东全面提升基层医疗卫生服务能力，在前期基本实现基层“看得上病、看得起病”的基础上，努力破解“看得好病”难题。
这一阶段，广东全面建立分级诊疗制度，将其作为撬动卫生强省和健康广东建设的有力杠杆，分级诊疗工作也成为近几年广东最成功、最有效、最“拿得出手”、最有可复制可推广价值的医改经验。也正是在这一阶段，广东医改实现了从“跟跑”向“领跑”的阶段性跨越。
❏ 《中国卫生》：建设卫生强省是一篇大文章。广东对于相关工作的谋划，经历了怎样的历程？黄飞：我认为，广东医改能够做到有定力、有定数，能够稳步向前，有一个很重要的方法论，就是谋定而后动。
广东对建设卫生强省的谋划，始于2014年。当时，我们认为广东已经初步完成了“保基本、强基层、建机制”的任务和目标。前期的改革实践让我们认识到，卫生健康事业的“蛋糕”需要做大，不能只把目光停留在原来的“蛋糕”怎么分。我们从2014年开始，花了一年半的时间开展相关调研。
一开始，我们把思考重点放在继续加强基层建设上，一系列强基层的思路和举措逐步成熟定型。省委省政府也对提升基层医疗服务能力给予大力支持，决定在2016—2018年由省财政统筹112亿元，实施强基创优三年行动计划，2017—2019年全省各级财政统筹500亿元，实施基层医疗卫生服务能力建设3年提升工程等。
在实施过程中，我们总是觉得缺了点什么，后来逐渐意识到，是“医疗高地”这篇文章还没有破题。我们认为，不应将医改工作仅仅停留在“保基本、强基层”这个层面，广东还应该有更高的追求。在我国卫生健康服务整体体系中，必须有一些省份继续往前冲，当领头羊，有领军人物，与国际接轨，甚至在世界领先。“非典”之后，浙江省在全国率先推出卫生强省建设规划，通过短短十年的努力，浙江卫生健康工作的位次就跃升到全国前五，某些方面已经进入前三。那么，广东能不能也往前冲一冲？
很快，广东明确了卫生健康事业的发展思路：不仅要“立地”，还要“顶天”。广东出台“1+2+N”卫生强省建设规划，建设范围覆盖了从省、市到县、镇、村各个层级。
❏ 《中国卫生》：广东省设计了诸如“县域内住院率”等特色指标，来评价医改工作成效。这一指标有何特别之处？黄飞：反观医改之路，我认为我们最缺的就是一套衡量改革成效的考核评价体系。少了这套体系，无疑会降低改革的权威性，减弱指导性，模糊方向感。
广东相关探索中比较有代表性的，就是创造出了“县域内住院率”等指标。县域内住院率，是指县域内常住居民留在本地医疗机构住院的比例。与常见指标“县域内就诊率”相比，县域内住院率能更加清晰地对该地区医疗卫生事业发展的整体水平开展综合评价，也能有效反映当地医疗、医保、医药“三医”联动改革的程度和成效，是衡量县域医疗服务三个关键要素——技术、价格和服务能否吸引群众留在当地就医的综合性指标。开发完善这一指标系统，广东大概花了一年半时间。这一指标，为基层提供了精准的工作抓手，后来通过不断扩展内涵和外延，还演变出了“市域内住院率”和“省域内住院率”等指标和概念。
除了清晰、可量化、能准确衡量工作成效的指标体系，广东还建立了医改考核评价结果的应用机制。当前，医改考核的结果会即时、如实地反馈到各市和县，工作做得好不好，有没有成效，都会通过信息系统原原本本地反映出来。这对各地是一个极大的触动。
然而，考核和排名只是手段，不是目的。经过多年实践，广东的医改考核已经发展到在后台提取数据就可以开展定量考核。海量基础数据的积累，让我们可以清楚地看到各地疾病谱、专科诊疗能力和病人流向等情况，甚至具体到对某一位医生、某一种药物、某一项花费开展精准分析。我们可以通过分析异常数据，迅速地找准各市、县和医疗机构的短板，有的放矢地补缺项、补弱项。我们也希望通过监测评价，推动各地各部门增强责任感和紧迫感，一起凝心聚力，合力把工作做好。
第三阶段：
提升“两个能力”至关重要
❏ 《中国卫生》：新阶段，广东医改工作将从哪些方面着力？黄飞：医改已走过十年，我们正在谋划新的十年。当前，国家正在往高质量发展的阶段转型，“高质量发展”肯定是卫生健康事业改革发展的新主题，但具体的实施路径，还需要我们认真思考。
新阶段，我认为有两个能力的提升至关重要：一是打造世界一流的卫生健康产业，二是建设与国家定位和需要相匹配的公共卫生体系及能力。
❏ 《中国卫生》：在构建更加强大的公共卫生体系方面，广东有哪些思路和布局？黄飞：新冠肺炎疫情的发生，让我们深刻认识到公共卫生安全是“三安工程”，牵涉到国家安全、社会安定、人民安康。维护公共卫生安全的能力，是一个国家和地区的核心能力。坦率地说，医改对公共卫生体系和能力建设的考虑一直不够，接下来要认真地谋划，围绕医疗救治、公共卫生、基础医学、应急处置能力等方面来做文章。要通过改革，为老百姓提供更优质的医疗资源，更安全的公共卫生体系，更快速有效的应对突发公共卫生事件的能力。
下一步，广东将构建更加强大的公共卫生体系，把预防为主摆在更加突出位置，坚持和完善“八个立足”：一是立足更加精准地防，建立现代化疾病预防控制体系。二是立足更加快速有效处置疫情，建立统一高效的应急指挥体系。三是立足及时准确监测预警，实现实时监测、多点触发、快速处置。四是立足维护人民群众生命健康安全，建立完善分级分层分流的重大疫情救治体系。五是立足社会群众广泛参与，深入开展爱国卫生运动。六是立足依法防控，建立健全具有广东特色的公共卫生法规体系。七是立足加强中西医结合，充分发挥中医中药防控疫病的作用。八是立足把科技作为战胜疫情的锐利武器，集中力量开展卫生健康领域核心技术攻关，为筑牢公共卫生屏障提供科技支撑。
❏ 《中国卫生》：您认为，今后一段时期广东医改工作应该如何定位？黄飞：相较于原来传统意义上的医药卫生体制改革，现在的广东医改确实到了“转段”的时候。我们应该围绕着国家核心能力的构建，来重新审视和谋划卫生健康系统的整体工作。
实现高质量发展，打造与国际接轨、世界一流的卫生健康产业，一定是重大命题。而我们在卫生健康产业领域的探索才刚刚开局，有些地方甚至还没有破题。
在这种情况下，广东应该有使命感、责任感。在攻坚克难的路上，广东人不缺创新的精神，也不缺改革的勇气。我们既要瞄准现实问题的解决，更要高瞻远瞩，对标对表国际标准，多考虑和探索“未来该往何处去”的问题，多做一些别人不愿做或做起来有难度的事情，努力为全国贡献更多“广东样本”。
作者 | 孙梦编辑 | 周艳梅 责编 | 张秀丽来源 | 中国卫生杂志广东卫生在线全媒体团队出品推荐阅读